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说说肺癌筛查那些事,看美国医生观点
添加时间: 2016-4-28 8:57:51 来源: 作者: 点击数:1015
 2016-04-26 林艳丰 等医师 美华医师


肺癌是造成人类癌症有关死亡的主要原因。近年来,得益于公众对癌症认知度的不断提高和医疗界为了对癌症早期诊断而对民众积极开展的普查,乳腺癌、宫颈癌及结肠直肠癌的5年生存率都有了非常大的提高,但是肺癌的5年生存率却还是非常低(其中的原因当然很复杂)。美国肺科学会2015年发表的肺癌统计数字显示, 肺癌从1987年以来成为了美国男性、女性癌症致死率的第一位,也正是在这一年,肺癌首次超过乳腺癌成为了美国女性癌症导致死亡的第一位。根据美国癌症学会的估计,2015年美国约有221000例新诊断的癌症病例是肺癌,全年估计有158040人死于肺癌,这个数字占美国所有癌症死亡率的27%。肺癌也是世界范围内最常见的癌症,据统计,在2008年全世界有将近140万患者死于肺癌,2012年全世界有159万人死于肺癌。
不幸的是,75%的肺癌患者当他们出现症状而就诊时都己经是晚期的局部或转移性肺癌, 而仅有15%的肺癌可以得到早期诊断,这些晚期肺癌患者都是无法治愈的。近年来,尽管肺癌的治疗效果在不断提高,然而所有肺癌患者的平均五年生存率却仅有约16%,远低于结肠直肠癌的65.4%、乳腺癌的90.5%及前列腺癌的99.6%。如果肺癌能得到早期的诊断,癌症仅限于肺部,那么肺癌的5年存活率就能提高到54%。如果肺癌已经发生了远处的转移,那么5年生存率就仅有4%。最为不幸的是,超过半数的肺癌患者在诊断之后的一年内死亡。因此肺癌的早期筛选、诊断和治疗就显得极为重要,当然肺癌的预防和筛查更是减少由于肺癌治疗所造成的经济负担和降低肺癌死亡率的最有效策略。
1吸烟与肺癌

大多数肺癌的发生归因于吸烟,吸烟被认为是85%~90%肺癌患者的主要诱因。即使在非吸烟的肺癌患者中,大部分癌症诱因也多归因于环境烟雾的暴露,二手吸烟者也有20%~30%的肺癌高发率。部分研究表明,任何级别的吸烟,女性比男性具有更高的患癌症风险。近年戒烟运动开展的成果反映出在美国男性肺癌率和死亡率的下降。然而,目前美国吸烟率仍然很高,在2011年仍然高达19% ,而且在世界许多其他国家吸烟率也在不断增加。肺癌在前吸烟者的高发病率并没有因为戒烟多年而下降,说明需要更长时间的戒烟才能有效地降低肺癌的发病率。所以,促进戒畑对肺癌的发病率的下降是必不可少,迫在眉睫的,而且只有极早戒烟防范肺癌的效果才能更好。

以上统计数字充分说明,肺癌的早期筛查尤为重要,但是问题的关键是如何做早期筛查。上个世纪,医疗界曾经建议用每年胸部X线平片的方法对肺癌进行早期筛查,结果证明无效。2011年8月4日,《新英格兰杂志》(NEJM)发表了一个非常重要的临床随机研究结果。研究的题目是《低剂量CT筛查肺癌降低肺癌的死亡率》(Reduced lung-cancer mortality with low dose computed tomographic screening,这篇文章被引用了2559次)。这个研究是由美国癌症研究所、国家肺癌筛查研究小组来执行的。这个肺癌筛查随机研究从2002年8月开始到2004年4月结束,全美33个大型医疗中心参与研究,共有53454例高危患者纳入研究范围。患者被随机分为两组,患者每年接受低剂量CT检查或者常规胸透。研究的结果如下,低剂量CT筛查组肺癌的阳性率在三年内是24.2%,而胸透组三年阳性率仅为6.9%。但是有意思的是在这些显示阳性的病例中,低剂量CT组有96.4%是假阳性,胸透组的假阳性率是94.5%。最终结果,低剂量CT组可减少相对死亡率20%(但95%可信区域是6.8%~26.7%,P=0.004)。研究结论是低剂量CT筛查高危人群,可以降低肺癌的死亡率。
虽然这篇文章发表在2011年,但当时这个观点还是很难在全美推行。笔者的个人看法是,这个研究中的研究对象是高危险人群,但是对这个高危人群并没有下具体的定义。同时低剂量CT组的假阳性率是96.4%,这个比率相当高。虽然研究结果表明患者的相对死亡率减少了20%,但95%可信区间从6.8%~26.7%,相对也比较大。另外研究结果不能推广的一个非常重要因素是,做CT的费用是很大的。后来,美国肺癌筛查研究小组对这一文章的资料又重新做了新的分析,根据这个新分析而写的文章于2013年5月23日发表在NEJM。在这个新的分析中,他们还是以全美33个大型医疗中心为基础,以2002年8月到2004年4月的患者为研究对象,把无症状高危人群定为年龄从55岁到74岁、有至少30年包吸烟史。同样是把患者随机分为低剂量CT组和常规胸透组。在这个新的分析中,共纳入53439例患者(CT组26715例、胸透组26724例)。CT组有292人(1.1%),胸透组有190人(0.7%)被诊断为肺癌。有意思的是,诊断为一期肺癌在CT组是158人,在胸透组是70人。在二期B到四期,两组的差别不大(120对112)。这个结果说明,做CT筛查是可以早期发现肺癌的。CT的敏感性是93.8%,特异性是73.4%。胸透的敏感性是73.5%,特异性是91.3%。这个研究的最终结论是,低剂量CT对高危人群做肺癌的筛查是可以早期发现肺癌的。
正是这个对几乎同样资料重新做统计学分析的结论,终于改变了人们对肺癌筛查的观点。2013年12月31日,美国预防服务工作组(USPSTF)正式推荐对高危人群进行肺癌筛查。简单来讲,推荐对无症状、年龄55到80岁、吸烟30包年或戒烟在15年以內的人们进行肺癌筛查。推荐的方法是每年低剂量CT检查。如果患者戒烟已经超过15年,则应停止筛查。正是因为美国肺癌筛查小组的研究和USPSTF的推荐最终说服了政府,现在美国联邦保险机构Medicare/Medicaid都愿意支付这项对高危人群肺癌筛查的费用。从2014年开始,美国绝大多数保险公司都将这一推荐纳入对高危人群的常规肺癌筛查。
美国UpToDate对肺癌筛查的建议2
▪   肺癌是癌症所致相关死亡的主要原因。对于降低肺癌死亡率来说,促进戒烟等预防比开展筛查更为重要;低剂量的CT筛查对于降低肺癌所造成的损害有重要意义。
▪   早先的对高风险男性应用拍胸片进行肺癌筛查的临床试验已经显示:无论是“胸片”或者“胸片+痰的细胞学检查”对肺癌的死亡率来说都没有显示受益。
▪   低剂量的CT是指在不用静脉造影剂的情况下在一次最大吸气时憋气25秒以下所进行的胸部CT扫描,它暴露于放射线的剂量是在标准的胸部CT扫描的三分之一以下。
▪   一个大型临床随机试验即NLST(国家肺癌筛查研究)对吸烟30包年或戒烟在15年以內的人群,进行每年低剂量CT筛查,结果显示肺癌死亡率和总体死亡率下降,该结果使多个美国的学术专业协会修订了肺癌筛查指南。
▪   戒烟是最有效的降低肺癌风险的干预方法。所以,对所有吸烟患者都必须强调而且劝导他们戒烟。对于目前仍然吸烟的或者有吸烟史的患者都必须进行肺癌筛查利弊的咨询。
▪   对于现有健康情况良好的,但是具有肺癌风险的,比如至少和NLST试验中有类似风险的患者,同时,这些患者如果能够得到放射、诊断和治疗水平和NLST试验相似医疗机构诊治的,而且对于筛查的花费没有问题的,建议每年进行低剂量CT的筛查。(UpToDate 2A推荐);
▪   NLST试验中肺癌高风险人群包括:55~74岁,有吸烟史而且每年至少30包, 或者有吸烟史但戒烟在15年以内。和NLST的研究模型以及和美国预防服务小组(USPSTF)一致的,UpToDate也建议对于这一高危人群、而且身体健康的、要一直筛查到80岁。对于既往吸烟的,必须毎年都进行筛查一直到从戒烟开始那一年算起的第15年。
▪   已有证据显示,一般胸片检查对于肺癌筛查来说是无效的。不建议用胸片检查作为肺癌筛查的手段。(UpToDate 1A推荐)。
3肺癌筛查的利弊


肺癌本身具备的许多特点提示我们,做肺癌的筛查可以是行之有效的措施。原因如下:① 肺癌具有高发病率(0.5%~2.2%)和高死亡率;② 肺癌具有已知的确定的风险因素,因此允许有针对性地筛查高危人群;③ 某些类型的肺癌具有漫长的临床前阶段,做肺癌的筛查有可能导致早期诊断从而挽救患者的生命。
肺癌筛查潜在的危害壹有证据表明,治疗处于早期阶段的肺癌可以获得更好的治疗效果;非小细胞肺癌的临床预后和在确诊时肺癌的分期有直接的关联。若能及早发现、则患者的五年生存率会提高很多;比如,一期的非小细胞肺癌的五年存活率约为大于60%, 而四期的非小细胞肺癌的五年存活率则小于5%;在早期肺癌 (一期),肿瘤的大小和生存率之间的关系也成正比;虽然小细胞肺癌现有的数据十分有限,但临床观察得出的结论同样支持疾病的早期诊断会产生更好的治疗效果。筛查检测早期肺癌的可行性同时还增加了整体的治愈率、并且允许十分有限的外科手术能切除病灶,以达到治愈患者的目的。当然,肺癌筛查如果不是建立在一个由多个医学学科组成的能有机协调的系统里,那么筛查则不可能达到相应的目的。换句话说,肺癌筛查只有建立在一个由多学科协调的完整的系统里, 才能确保筛查被正确地执行、 筛查的结果被正确地解释,并且患者能得到及时的随访,最终患者能得到相应的正确处理和治疗。成功的肺癌筛查可以使用各种不同的结果评估, 包括癌症检测率,被检出时癌症的分期、 生存、 特定疾病死亡率和总死亡率。肺癌作为一种致命性的疾病,检测和治疗都需要釆取侵入性的操作,因此,多医学学科间的密切合作就显得尤为重要。评估肺癌筛查的成功与否最重要的评判因素是特定疾病的死亡率和总死亡率。肺癌筛查潜在的危害肺癌筛查所检测到的需要进一步评估的大部分的异常通常是肺部的良性结节。对这些异常的进一步评估可能涉及到针刺活检和(或)手术,这些都和发病率和死亡率有关联。
以国家肺癌筛查试验为例,当时研究者对超过53000人的高危人群随机分配到低剂量CT(LDCT) 组、或拍胸片组。其间异常结果(LDCT扫描组占24.2%和胸片检查组占6.9%)有96%为假阳性(即,并不导致肺癌诊断),其中有11%的阳性的结果导致进一步的侵入性的检查。同时大多数影像检出的阳性的结果都被证明是假阳性。
而且筛查中一系列影像检查对患者所产生的放射线摄入也可能是独立的致癌风险,包括导致肺癌的风险。再者,典型的筛查通常需要进行多次,而且阳性结果又需要进一步的作评估,因而患者接受的累积的放射剂量也是需要考虑的重要的因素。肺部结节一旦被发现,患者通常需要持续几年的长期随访,这就很有可能导致患者因害怕得肺癌而产生的焦虑。事实上,当年的研究结果就已经表明,低剂量CT扫描筛查阳性的患者比筛查阴性患者产生短期焦虑的情绪的情况有所增加。在筛查中诊断出来的某些癌症,如果从来就没有被发现,在患者的一生中也许不会影响发病率或者死亡率。这种情况下的癌症的诊断则被称为“过度诊断”,这也是临床医生在推荐肺癌筛查需要考量的一个因素。
美国医生应如何对患者进行肺癌筛查知识的辅导4
任何一个实行肺癌筛查的医疗机构都需要至少拥有低剂量断层扫描设施, 以及放射和肺癌诊疗专家。筛查必须在证得临床医生和患者都同意做随访,检查甚至手术的基础上才能进行。即筛查如果万一发现阳性结果,医生和患者必须同意进行进一步的随访,包括一系列的影像检查, 甚至需要可能的手术肺活检。为了促进有关肺癌筛查利弊的沟通, 美国国家癌症研究所已经准备好了让患者和医生对NLST数据进行了解的指南。医生需要对筛查的原则和肺小结节的处理拥有丰富的经验。如果上述的这些条件都已经俱备,而且高危的患者(主要是吸烟者和职业性烟雾粉尘接触者)也有进行肺癌筛查的积极动机, 那么医生应在开始做肺癌筛查前和患者进行以下的几点讨论。有些医生也主张让患者签署正式的知情同意书。这个讨论的要点包括下面几点:1,戒烟是比筛查预防死亡和肺癌及其他疾病并发症的更成熟的和更强有力的干预措施。

2,肺癌筛查需要持续的承诺。癌症通常是在初次筛查以及以后每年持续的筛查中检测出来的,简单一次的“单一的”检测是不够的。

3,筛查的最有可能的“阳性”结果是需要进一步评估的良性结节,而这些良性结节需要做进一步的评估, 这些评估可能需要侵入性的措施,比如穿刺取样,甚至需要开胸手术。经过适当的医学知识辅导后而选择进行筛查的患者, 基于目前成本效益的未决的分析结果和正在进行的随机临床试验,我们建议每年只为那些满足以下标准的患者进行低剂量CT(LDCT)筛查:1,患者整体健康状况良好。
2,具有增高肺癌风险(类似于参与NLST试验中肺癌高风险人群)。NLST试验中肺癌高风险人群包括:55-74岁,吸烟史而且每年至少30包,或者有吸烟史但戒烟在15年以内。
3,患者具有能够得到诊治水平和NLST试验相似医疗机构诊治的机会。即, 相关的医疗机构在处理那些不肯定肺部病灶的放射、病理、手术及其他治疗水平应该和曾经参与NLST试验的医疗机构的水平相当。
4,患者必须明白,如果筛查导致异常的发现,患者可能需要后续的评估。
5,患者必须能够支付得起每年做筛查的费用。在NLST结果出来以后, 不同的医疗保险对筛查是否付费尚未做最后的确定, 这样一来,医疗保险有可能不支付筛查的费用。截至2015年2月,Medicare医疗保险支付55~77岁,吸烟史而且每年至少30包, 或者有吸烟史但在15年以内戒烟患者的筛查费用。 医生在开具肺癌筛查医嘱时还必须符合特定的由医疗保险和医疗补助服务(the Centers for Medicare and Medicaid Services) 所归纳的辅导标准的规定。对于既往吸烟的患者,患者每年都必须进行筛查,从开始戒烟的那一年起一直筛查到戒烟日后的第15年。总之,笔者认为,吸烟已经是一种公害,害己又害人。吸烟的危害必须更广泛地得到宣传。美国的许多健康管理服务机构都有专门的戒烟部门,其中设立免费电话咨询、提供免费帮助。美国的大学、医疗机构、重要政府部门都积极推动“无烟校园政策”,在其所在地、及其附近都设立了“绝对禁烟区”,以限制烟雾对他人的危害。个别吸烟者必须在离该设施一定的范围以外才能吸烟。同时我们也建议医务人员,特别是医生应该更自觉地戒烟。在出售香烟的商店小摊、以及香烟的外包装上,应悬挂或打印更醒目的“吸烟有害健康”的标记。预防肺癌绝对应该从“人人戒烟做起”。防治肺癌的战争已经开始,一方面是全社会积极地推进戒烟运动,另一方面是医疗界对高危人群积极开展肺癌筛查。而这一筛查是否能像乳腺癌,宫颈癌及结肠直肠癌那样最终取得很大的成功,我们还需试目以待。
文章来源于:中国医学论坛报“壹生”APP全科频道
参考文献1UpToDate: This topic last updated: Jan 10, 20162The National Lung Screening Trial Research Team, Results of Initial Low-Dose Computed Tomographic Screening for Lung Cancer, N EnglJ Med 2013; 368:1980-19913http://www.lung.org/lung-health-and-diseases/lung-disease-lookup/lung-cancer/learn-about-lung-cancer/lung-cancer-fact-sheet.html


作者介绍
林艳丰 ▎美国宾夕法尼亚州学院山尼特尼医学中心医院医生林医生现在是宾州中部州学院的Mount Nittanty Medical Center 的医院医生。林医生毕业于福建医大86年医学本科,芬兰Oulu大学2001年获得PhD,美国哈佛大学医学院Beth Israel Deaconess Medical Center (BIDMC) Nephrology Research Fellowship 2004年 结业证书,宾州Altoona Hospital(现在是UPMC Altoona)2010 Residency Program 家庭全科毕业。
林医生爱好撰写各种学术文章,至今在国内外学术期刊上发表文章共43篇。林医生平时除了查房诊治病人也积极参加医学生的教学,并且也积极参与他任职医院的管理工作。他还是他任职医院医药管理委员会,癌症监测治疗委员会和医生行医质量监督委员会的成员。林医生是美国华人执业医师协会(SCAPE)会员。

谢党赐 ▎美国凯撒北加州医疗系统家庭医生谢党赐医生,Dangci Xie MD,PhD,福医78级, 毕业于1983年,医学学士。

1983到1986年,在福医附属协和医院外科和整形外科工作;1986到1989年,考入上海第二医学院整形外科硕士研究生,师从张涤生教授;1991到1994年,在美国加州Loma Linda University获神经解剖学博士;1994到1997年,在University of Southern California做愽士后;1997到2000年,在亚特兰大,Atlanta medical center家庭科住院医生培训;2000到今,在Kaiser行医。
从2009年担任Total quality oversight committee 委员,Hypertension super champion。对流行病学和统计学尤其感兴趣。对于慢性疾病的整体诊治(Population management)和肿瘤筛查(Cancer screen)比较熟悉。对美国门诊医疗质量评价体系比较熟悉。

陈雄鹰 ▎美国阿拉巴马州蒙哥马利杰克逊医院医院医生陈医生现在是阿拉巴马州府蒙哥马利市的中心医院杰克逊医院的医院医生部主任。陈医生1986年毕业于位于广州的第一军医大学(现在的南方医科大学),89年来美后于95年获得阿拉巴马大学分子ag88环亚学博士学位。99年亚特兰大医学中心内科住院医完成后,到杰克逊医院任医院医生。

他多年来任职医院的各类医疗管理委员会主任。2012年荣获美国医院医学学会会士称号(Fellow)。陈雄鹰医生是美国华人执业医师协会(SCAPE) 会员及现任秘书长。

- The end -

美国华人执业医师协会(SCAPE)The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

网址:www.scapeusa.org

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